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依照烧伤创病医学辩证理论设计治疗办法

文字:[大][中][小] 手机页面二维码 2020-9-7     浏览次数:    
当代医疗技术和科学的配合下,依照整体与个体论的医学理念,设计了五种方位作用功能的烧伤局部治疗方式,烧伤湿润暴露疗法。依照临床实践完善了该疗法的原理和用途,具体看看伤口冲洗液小编是怎么说的吧!
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1)湿润暴露疗法设计理论
(1)制造一个创面修复的湿润环境
祖国医学理论指出:“创伤的修复需要一个有律液的环境”,“有土无水万物不生”,所以要保障活血化淤等药效的作用发挥,就必须首先设计一种用药方式,有律液就能有保障卫气营血调和的基础,中医的“津液”相当于组织中的生理水分量。津液不足,组织无生机;津液过多就会积多成水,水积变湿邪。所以中医认为要津液适当,达到津“润”。没有津液的传递,一切药物也不能到达靶组织,这是实现中医治则理论的关键。
烧伤病理学研究指出:“烧伤损伤有两种方式,其一是热源的直接损伤,其二是其他原因和烧伤后代谢产物等的附加损伤。”前者已损伤无法预防,两后者尚能减轻或预防,所以我们的治疗方法除积极治疗前者外,还要立足于对后者的预防和治疗。根据研究资料。加重创面损伤的因素主要有以下几方面。①干燥损伤,烧伤后表皮或真皮失去功能,大量的水分直接蒸发,组织细胞干燥脱水,一方面直接坏死,一方面造成微循环障碍进而发展为坏死。②组织水肿,创面组织液的增加,除减少局部微循环血流量外,还由于压力的关系,直接压迫毛细血管使其血灌注量明显减少,加重和促进了微循环障碍。③ 皮肤微循环本身的变化,由于微循环直接受热损,发生循环障碍,导致组织缺氧缺血,发展为坏死。组织缺氧继续释放凝血酶,反过来促使微循环的血栓形成。④伤区炎症反应的因素有:前列腺素:烧伤伤区皮肤因受到刺激而合成前列腺素(PG)增加。b、血栓素合成增加,(TXA)有缩血管及促进血小板粘聚的作用。c、组织胺:烧伤组织释放的情况与其他损伤类似。
所以要减轻创面损伤就要设计一种阻止以上因素致病的方法,首先要求我们避免干燥,用一种湿的方法治疗。Jackson的研究指出:渗液对烧伤创面是无害的,实际上,上皮组织的修复在湿的环境要比干燥的环境内修复快。湿的环境有利于组织的再生修复,在病理生理学上早已肯定。但临床上有很多报道认为湿易导致感染,浸渍创面等,这说明所使用的“湿”并不是病理学的“湿”,病理生理学的“湿”是要求适合组织细胞生长的适湿度。所以该疗法的设计要求保持创面湿润,按中医理论要保持创面津润。
(2)保障烧伤坏死组织通过液化方式排除创面
每一种烧伤创面的最外层均存有坏死组织,深II度创面坏死层存于真皮,按传统的疗法,这些坏死组织脱水干燥成痂,而后深部痂与未烧伤组织排斥自溶分离、脱痂,但脱痂过程中,发生剧烈的炎性反应易导致感染。所以人们又创立了多种除痂方式。如早期手术切除、中晚期手术切除、药物腐蚀消化等。但以上方式均不理想,如手术切除,误伤成活组织,且痛苦较大。腐蚀消化同样损伤组织,增加炎性反应。我们认为烧伤坏死层在深度烧伤的界限不清,难以一次清除,根据坏死组织排斥的发生时间分析,未发生创面自溶排斥之前,坏死组织覆盖创面益大于害,对烧伤创面有保护作用,不能急于清除。关键是如何达到在创面自溶排斥前,清除坏死组织。所以根据烧伤创面坏死层变化的特点。设计了这种液化排除的方式清除坏死层而不伤成活组织。即:自烧伤后,控制坏死组织不脱水成痂,通过专门设计的药物,由表人里将坏死层液化,达到创面皮岛或肉芽建立时,创面坏死层液化排出,使组织修复不受坏死组织的影响。
(3)保障创面分泌物或液化物的排泄引流通畅
引流通畅是外科感染的治则。烧伤也不例外,任何创面坏死组织或分泌物不能及时排除创面,均会对机体和创面不利。故烧伤创面的治疗,引流通畅显得更为重要,但至今尚未有理想的引流方法。根据烧伤创面坏死组织及分泌物的变化特点和该疗法的液化特点,我们认为,烧伤创面的引流通畅与外科的引流通畅应该有区别,外科引流通畅多是被动的,即创面引流物形成,创造它引流的条件,达到不积留的目的。而烧伤创面的引流通畅仅此是达不到理想的治疗目的。它的引流应该达到由组织间向组织外、再通畅地引流排除,而达到主动引流。只有这样才能保障创面坏死组织和分泌物不刺激损伤成活组织,所以说,我们设计的疗法如果达到理想的疗法,就必须达到这样的引流通畅。
(4)保障创面组织始终有药物供给
回顾临床上所用的治疗方法,均存在外用药不能始终有效地供给创面组织需要的这个关键问题,所以一种药物不论抗菌作用多强,烧伤组织得不到有效的浓度,达不到杀菌或抑菌的目的,且易导致耐药菌株的产生。不论预防治疗淤滞带进行性坏死的作用多强,创面不能持续供给有效的药物浓度,对淤滞带组织则是无作用的:我们认为,这个问题是现行局部疗法共同存在的问题。至今尚未得到解决和引起人们的重视。不妨分析;临床疗法,就可很清楚地认识到这一缺陷。①暴露结痂疗法,痂度及痂下积存物影响药物的吸收。②包扎疗法,药物被敷料吸收和被渗出液及分泌物稀释,创面得不到有效浓度,更不能有持续作用。③浸浴或浸泡疗法,为暂时性用药。④外用粉剂,药物洒于创面形成药痂,影响再次用药的创面吸收租⑤喷膜疗法,只是一次性作用,膜形成后,膜及膜下积留物影响再次用药的药物吸收。③外用膏剂,西药药膏多由凡士林做基质,根据尼士林的理化特性,既使外敷创面,那只是接触面的药物被吸收,因凡士林在创面不能被温化,药物就不能流动交换等。中药药膏.按药典规定,其基质多为油脂,与创面的接合靠分子间的亲和力,固然较凡士林为优,但溶点较高,不易温化,用于创面后仍存有如凡士林的弱点。⑤人造皮,各种人造皮均不能代替皮肤的功能,人造皮既使含有药物,但其含量是有限的,隔着人造皮用药,仍达不到持续用药的目的。③生物敷料,虽对创面的保护起着重要的作用,但仍存在着引流不畅、积液等影响药物的作用。以上分析明确地指出了影响药物作用的各种因素,所以本课题的设计必须首先解决这些问题才能保障持续供药的目的。
(5)隔离创面,使用方便
烧伤的治疗首先强调的是无菌条件,因环境污染是创面感染的主要因素之一。但就目前医疗条件,有无菌烧伤病房的医院只是在相当规模的大医院。绝大多数烧伤病人只能在一般条件下或连一般条件都没有的环境中治疗。所以需求我们研究一种切实可行的隔离方法。从传统的治疗方式看,人们均考虑到了隔离创面,但隔离创面的害处大于利处。湿润暴露疗法也必须具备有效的创面隔离措施,为此设计了该项指标。使用方便是任何方法所谋求的方向,该疗法也不例外。另外空气对创面的损伤是一重要问题,但全世界性地忽视了它.所以我们的疗法还应避免空气对创面的损伤。
2)湿润暴露疗法作用原理
(l)湿润暴露疗法湿润环境的研究
湿润暴露疗法的湿润环境主要有专门研制的药物剂型维持的。所以该项研究首先提出了湿润的条件,而后根据创面治疗的需要设计了保持创面湿润的药物剂型,在理论上进行了各方面的论证,以求得设计的合理。
创面湿润条件的提出:
都知道,烧伤创面始终应该是湿的,因早期创面渗液较多,组织积液达200%以上,中晚期均有渗出物,但由于皮肤被损,早期水分蒸发的速度较快,使烧伤组织相对的干燥,中后期造成实际干燥,根据这一特点,只有设计一种阻止水分蒸发而不影响引流的方法,才能真正达到创面始终保持湿润。
从病理学角度分析,早期创面水肿,创面液体从血管内及组织间向创面外排出。而损伤的皮肤组织疏水性较强,并不能被渗出的液体浸渍,而是造成相对性干燥,这一变化临床上可以明显地观察到,早期渗出液在创面上呈汗珠状。中后期,创面的渗出是由创面炎性反应所引起,创面的蒸发量却远远超过炎性反应所产生的水分,故造成创面实际干燥。所以阻止创面水分蒸发量是保持创面湿润的关键。
另一湿润条件,就是要求阻止水分蒸发量而又不浸渍创面,为了实现这个条件,很多学者进行了大量的实验,Zawacki曾用人造皮或生物皮及聚氯乙烯薄膜覆盖创面,限制创面水分的蒸发,但他最后的实验结果是:“难以获得使烧伤创面暴露在一个不脱水的湿性覆盖物之下的环境”。至今国内外尚未见之一种方法既能阻止创面水分的蒸发而又保障不浸渍创面。本课题吸取了前人的研究经验教训,采用了中西医结合的方法。用全中药构成的润性剂作创面的覆盖物,经反复实验认为是实现湿润条件的理想方法。为此,我们发明了湿润烧伤膏这种新药。
湿润烧伤膏保持创面湿润的机理:
基质的作用原理:阻止水分蒸发,对一切润滑剂来说均有其功能,而本课题阻止水分蒸发,是利用基质与组织的亲合性,使组织隔离了外界的刺激,使组织与基质之间无“间隙”来完成的。都知道,皮肤的亲脂能力,由深往浅逐渐增强,所以基质包围组织,水分即不蒸发,也不易浸渍组织,这是由于人体皮肤表面存有皮脂腺分泌的皮脂,这些皮脂控制着皮肤水分的蒸发量,烧伤后皮肤破坏,失去了皮脂覆盖,使机体大量水分通过创面蒸发。而湿滑烧伤膏温化后变为油液,易于与皮肤混合,故对皮肤组织具有保护等功能。但是烧伤创面是一种渗出性创面。药物是如何保持湿润的呢?所以我们对药物的剂型进行研究。
剂型的作用原理:药物剂型常温下呈膏态,它通过温度的变化具有两重性,一层为膏态,一层为液态。这一点我们用一简单的试验可以证实,即:将单软膏均匀涂于一金属平板上约2毫米厚,在常温下静置20分钟,药膏在平板上的形态没有变化。然后对平板加温至36C,再观察药膏的形态,清楚地看到,接触平板一面逐渐由膏态变液态向四处渗散,暴露于空气面仍保持膏态。随药物温化层的温化,呈膏态药层逐渐变薄,最后全部变成液态,这一过程提供了持续一定时间的保持湿润的根据,就是利用这个原理,将药物涂于创面,在一定时间内阻止水分蒸发,再继续增涂药物就可持续阻止创面水分蒸发。 如何才能不浸渍创面呢?为了说明这个原理,我们设计了皮肤汗液排泄实验,即:在一出汗的手背上,分区涂凡士林、湿润烧伤膏、单软膏、空白区,观察各区的汗液排出情况,其结果:凡士林区“ 汗液积于药层下,造成皮肤浸渍,湿润烧伤膏区汗液自各汗腺口由底层向药层外透出,直至穿出膏态 层后蒸发或多个汗液粒融合流掉。皮肤表面与空白区一样。单软膏区,汗液大部分积于药层下,浸渍皮肤。这个简单的实验足以说明低熔点单软膏是如何不浸渍创面的。其原理是:温化的药液与皮肤有较水分为强的亲和力。水分被隔离于皮肤外,刚排出的汗液不得不再温化膏态层药物,向渗液向药层外移动,暴露于空气中而被蒸发,这个机理与皮肤的功能相似,差别在于皮脂为一层油液态,而湿润烧伤膏是一层油液态和一层膏态。在烧伤创面上的应用机理也是如此。
(2)创面坏死层组织通过液化方式排出的研究。
创面坏死组织在创面自熔排斥前,创面基底修复之时通过由表人里液化的方式排除创面,是湿润暴露疗法预防感染、减少疤痕、促进愈合的关键所在。坏死组织的自然液化必须具备以下条件:①湿的环境,②坏死组织的自身溶解,③微生物的参与,④吞噬细胞的参与等。这是烧伤坏死组织液化的一般变化。但这个变化过程在一般疗法的烧伤创面由坏死组织与正常组织交界处开始,所以液化物积留于液化反应带,易导致局部和全身的感染或中毒,是治疗烧伤病人的难关之一,而本课题要求坏死组织由表入里在坏死组织与正常组织排斥之前液化排出创面又是如何实现的呢?理论分析如下:
保持创面湿润的作用:前已述及,坏死组织的液化必需具备四个条件,首先一条要保持湿润,故首先应避免创面干燥,烧伤创面坏死组织,伤后,除直接将皮肤烧成焦炭外,均含有相当量的水分和微量的渗出功能,特别是淤滞带鲜织发生的进行性坏死。所以如果早期阻止水分过量蒸发,均能保持创面湿润,坏死组织不会脱水干燥,临床实践明确证实了这一点,即在一创面,部分保持干燥,坏死层脱水成痂,部分保持湿润坏死层仍有渗出。创面的渗出成分在湿的环境内透及坏死层,微生物在湿的环境中繁殖,特别是在坏死组织中。所以首先促使完全坏死的组织液化,而烧伤坏死层完全坏死区在创面的最外层,故坏死组织的液化自然从外层开始。但如果创面坏死层成痂后再保持湿润,因最外层的痂吸收水分较少,故液化就不能由外层开始,这是很关键的问题,所以湿润暴露疗法要求自伤后就要保持创面坏死层的湿润。
配合应用促使坏死组织液化的药物:虽说只要保持创面湿润,创面坏死组织自然能由外层开始液化,但坏死组织的液化,是一剧烈的炎性反应过程,也是一恶性发展过程,如不适当控制液化的发展,对局部组织和全身都存有严重的损伤。所以必须配合应用适当的外用药,才能保障液化过程中不损伤组织及不引起全身反应。这就要求所配合应用的药物必须具备引流通畅、抗感染、减轻炎性反应、增加局部血流等作用。该疗法所使用的药物均具备这些作用。
创面坏死组织液化排除如何控制在创面自溶排斥之前及创面基底修复之时?
烧伤病理学研究指出,焦痂创面,在伤后一定时间内,痂下与正常组织连接处,出现白细胞浸润带,随后见上皮细胞结缔组织修复或坏死组织液化分离,脱痂或溶痂,这说明创面排斥和修复同时进行,所以只要控制在坏死组织液化排斥之前(不能过早),就能达到创面基底修复之时排除坏死层。前已述及,只要保持创面的湿润就能保障坏死层的自然液化。但坏死层较薄时则是满意的,坏死组织较厚时,液化速度则相对较慢,所以必须借用药物的作用才能适应创面反应。实验证明,湿润暴露疗法所用的药物剂型基质具有促使坏死组织液化的能力,即:取一约1克重的烧伤坏死组织(脱水的),再取一未烧伤组织1克,同时放入基质药液内,在37.5C的恒温下,放置48小时,发现药液内的坏死组织表面液化,而未烧伤组织在表面仅有少量白色附着物。根据这个作用特点,我们就可以理解:当坏死层尽快液化及创面正常组织与坏死层交界处时,因该组织是间生态,药物的液化能力明显降低,至创面排斥时,药物与创面排斥反应一起将残余的坏死组织液化排除。从而达到了理想的液化排除时机,既使创面排斥反应强烈,其反应产物仍能及时排出,不会产生恶性反应。况且创面坏死组织 尽己液化完全不会发生强烈的创面排斥反应,这就是中药湿润烧伤膏液化坏死组织的诀窍,也是湿润暴露疗法临床作用的关键。
(3)烧伤创面通畅引流的研究
引流通畅是创伤、外科感染的治则,而烧伤创面更应遵循这条治则,湿润暴露疗法的引流通畅是一主动的引流过程,包括组织外的引流,和间生态组织间的引流。其作用过程如下:
烧伤创面需引流的物质主要有:1.创面渗出物;2.创面分泌物;3.创面液化物;4.间生态组织间的代谢产物。这些物质如不及时引流排除创面,均对创面.产生损伤,创面渗出期产生过多的水分;积留于创面,使组织浸渍,易导致早期感染;浅度烧伤创面残存的腺体在损伤的刺激下分泌旺盛,但因腺口损伤,不能引流,立毛肌痉挛或破损,皮脂腺不能排泄,积于皮肤内,易引起积液化脓感染,加深损伤。深度烧伤,残存的深部汗腺仍有功能,但无管道排出。间生态组织内的代谢产物积留,继续破坏成活组织;已液化的坏死组织如不及时排除也加重创面的损伤等。所以要求通畅引流必须同时将这些物质排除创面,才能达到引流通畅的目的。
药物基质的引流作用:药物基质受皮温温化变成液态,药液易于与渗出物及组织代谢产物混合,变白色渗出物,失去亲脂能力自动离开创面;易于与坏死组织结合,形成液化物,失去亲脂中的皮脂沟通,利于皮脂排泄。烧伤后的汗液排泄口,浅度烧伤多因热损收缩,阻塞排出,而药物易于润化烧伤组织,使管口松弛,利于汗液排出。在深度烧伤,坏死组织液化快使汗腺口暴露,有利于汗液的排出。
药物其他成份的作用:药物中含有松弛平滑肌的成份,能使立毛肌痉挛松弛,有利于皮脂的排泄。蜂蜡精,祖国医学早已证实.且有防腐作用,药物中还含有一种植物脂肪油.具有防腐引流作用,等等。
药物剂型的作用:前已述及,药膏涂于创面呈两层分布。接触创面层受皮温温化为液体,暴露于空气的一层受环境低温的影响呈固层(膏态)。液层经与创面物质反应变性后,自动离开创面向药层外移动,而固层受皮温影响而逐渐温化,连续不断地供给液层,液层药物又与创面物质反应,这样循环,在创面上形成了一个自动引流的液流循环。使新鲜药物连续不断地供给创面,药物与组织连续不断的反应;反应产物连续不断地自动温化冲出药层排除创面。这种自动弓航的机理是:温化的药液与靶组织发生反应,失去了亲脂性,和渗出物或液化物、分泌物混合,温化冲出药层,而新温化的药液,具有较强的亲脂性,靠分子间的吸引力与坏死组织结合,发生一系列的反应,如酸败、皂化、酶解水解等,失去亲脂性、自动离开创面组织,这样循环无穷,只要创面有药膏,自动流动交换就不能停止,所以持续导航及时清除引流物离开组织。治疗中发现,创面反应产物很快出药层,而固层逐渐被温化直至用尽,再涂新药又重复以上表现。直到创面渗出及液化停止时,药物温化极慢,而无反应产物冲出药层。坏死组织液化较多时,新涂的药物很快温化,变白色液化物,去掉液化物可见新液化的坏死组织与原组织分离界面清楚。未液化的坏死 层表面均被药液浸润。这说明既能充分将液化物引流,而又能保障坏死组织的液化在一个流动的液体作用下进行,真正达到了引流通畅的目的。
(4)创面持续用药的研究
在实践中,人们已认识到,现行的治疗方法,均不能保障创面获得持续的药物浓度,而本课题的用药方式,却解决了这个问题。其理论分析如下:
①药物的存在形式:让我们仍以烧伤创面组织的亲合力和渗出谈起,烧伤创面早期的渗出,不论是胶体还是晶体液均由血管内和组织间向创面外渗出。但可发现创面渗出物在烧伤创面呈两层分布,一层为胶体液层紧贴创面,一层为晶体液层背离创面,这说明创面与胶体液层有较强的亲合力,而对晶体液无亲合力。如作一小实验,快速使创面水分蒸发,就可见创面表面的胶体层干燥,但仍继续与创面粘连。这种结合力不是渗出物的粘力,而是组织的亲合力。不难理解,如果用晶体性药物,既使浸布于创面,也随时被渗出的液体带走,而用胶体性质的药物就会与胶体渗出物粘合,在烧伤中后期,虽然渗出液为混合性的炎性液体和分渗物及坏死组织,但由于创面的亲脂性,也不易吸收水溶性的液体成份。所以创面使用水溶性药物,其创面组织的有效浓度很低(当然某些药物的特殊性除外),为此,本课题利用脂溶性药物,靠基质的亲脂性功能,将药物带人组织。药物与组织结合就不易被渗出液带走,所以本课题选用了祖国医学配制软膏技术,提取有效的脂溶性药物成份。这些有效成份溶解在基质中,随基质作用于靶组织。当基质与靶组织反应失去亲脂性时,便离开创面,而新鲜的药物及基质又与靶组织结合,从而使靶组织内的有效药物浓度保持恒定,不受基质变性的影响,这就是该课题药物与靶组织存在结合的方式。
②供药方式:供药方式也是保障持续供药的关键。本课题设计的外用药剂型,保证了创面的持续供药。前已述及,药膏受皮温温化变液体,在创面形成了一个自动流动线,如果改变这一供药方式,既使采用脂溶性药物也不能保障创面药物的持续浓度。如同样涂用该课题的药膏、药物温化后不再涂药,创面仍不能得到药物。如改用药物包扎方法,药物被敷料吸收,创面仍不能获得有效浓度药物。所以本课题采取了暴露用药方式,以保障创面药膏的存在,就能保障创面组织有效恒定的药物浓度。如同样用该单软膏,虽然创面始终有药膏存在,但药膏无自动流动传递作用,创面仍不能获得药物。所以外用药的剂型也是保障用药的关键。
(5)隔离创面的研究
环境污染是导致创面感染的主要因素之一,所以在现代烧伤治疗研究上,首先要求一个无菌或清洁的治疗环境,但实际治疗中,达到无菌条件的环境难以创造,本课题继承了祖国医学的特点,利用中医中药,给创面制造了一个实际的清洁和低菌环境。其原理是:本疗法涂用药物后,内层温化与创面发生作用,而外层因环境温度低于药物熔点,药剂仍呈育态,这样有效地隔离了创面与外界的联系,当药物在创面作用时,分泌物及液化物由内层温化冲出,药因层仍能融合,封闭创面,因分泌物及液化物冲出药层后,温度速降,药膏又凝固。可以作简单的实验说明,如果将该疗法治疗的创面,放入常温下的水中,放置5分钟,水不能浸渍创面,取出后则见创面的药物外层形成一层蜡层,说明完全的隔离了创面与外界的联系,当创面液化物冲出药层时,再将创面放入水中,可见液化物溶解在水中,而药层又形成一层蜡层封闭了创面。这说明不但隔离了创面而且不影响创面坏死组织的液化排出。
环境污染主要指空气中细菌的侵袭,不能否认,本疗法的药物外层粘附大量的环境细菌,但当细菌粘及药层后,因药层不含水分、不含氧气,使需水、需氧菌不能繁殖,而厌氧菌落于创面后被蜡膜暂时暴露于空气中,而被氧气抑制等,实验说明这一点:在同一深度创面上,分两个区均接种绿脓杆菌,一区保持创面湿润包扎,一区行湿润暴露疗法。第二天,见包扎敷料上有绿色渗液,创面上有感染症状,而湿润暴露疗法区无绿色,也无绿色分泌物,也无感染症状。这说明,包扎区虽然用药,但药物被敷料吸收,细菌可直接与创面坏死组织接触生长繁殖。而暴露用药区虽细菌沾染药层,但药物始终抑制了细菌的繁殖,详细机理有待进一步探讨。临床上我们治疗的所有会阴部烧伤患者,均无感染,有的患者大便时,粪便沾染药层,但清除后仍无感染。说明该疗法封闭创面的方式,既不影响创面排出物的排出,又避免了空气细菌对创面的损伤,感染是具有中医特色有效地创面隔离方法。所以该疗法的施行,不需无菌操作,不受任何环境条件的限制。
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